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丽江市人民政府办公室关于印发2014年度丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作实施方案的通知

公文文号:丽政办发〔2014〕19号

  发表日期:2014年6月5日      发文时间:2014-6-5     【编辑录入:jwweb

丽政办发〔201419

  


丽江市人民政府办公室关于印发

2014年度丽江市新型农村合作医疗

大病补充医疗保险工作实施方案的通知

 

各县(区)人民政府,市直有关部门:

现将《2014年度丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

                      丽江市人民政府办公室

                         2014317

  

2014年度丽江市新型农村合作医疗

大病补充医疗保险工作实施方案

 

为建立多层次的医疗保障体系,进一步完善农村居民基本医疗保障制度,提高农村居民医疗保障水平,减轻农村居民就医负担,缓解农民群众因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题,根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》、卫生部等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《云南省人民政府办公厅关于转发省发改委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见(试行)的通知》等文件精神,结合我市实际,制定本方案。

一、主要政策要求

(一)实施范围

新型农村合作医疗大病补充医疗保险(以下简称“新农合大病补充保险”),是指参加新型农村合作医疗的农村居民,按规定缴纳新农合保险费后,在一个自然年度内因患大病住院,在享受新型农村合作医疗补偿的同时,可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度,是新型农村合作医疗制度的补充和完善。凡参加丽江市新型农村合作医疗基本医疗保险的农村居民,同时参加丽江市新农合大病补充保险。

(二)实施原则

1.坚持政府组织、部门配合、集体扶持、群众参与、多方筹资原则。

2.坚持政府宏观调控、推行政府采购商业保险运作、以收定支、保障适度、自负盈亏、可持续发展原则。

3.坚持公开、公平、公正、科学管理、民主监督的原则。

4.权利与义务相结合的原则。

5.实行市级统筹,低缴费、高保额原则。

(三)权利义务

1.参保人员享有以下权利:享受新农合大病补充保险规定的基本医疗、预防保健服务;按规定报销一定比例的医药费;监督新农合大病补充保险基金的使用;对新农合大病补充保险工作提出建议和意见;对违反新农合大病补充保险规定的行为进行举报或投诉。

2.参保人员应履行以下义务:按期缴纳新农合及大病补充医疗保险保费;遵守和维护新农合大病补充保险管理的有关规定;配合新农合大病补充保险服务机构做好医疗预防保健工作。

二、基金筹集及管理

(一)基金筹集标准

2014年度,新农合大病补充保险参保费收缴标准为每人每年20元,直接从新农合基金中划出农村居民大病保险基金人均20元。

(二)基金管理要求

各县(区)要将新农合大病补充保险基金于每年310日前全额上缴市财政专户统一管理,并按市卫生局与保险公司合作协议规定按期拨付给承保公司。

本年度参加丽江市新农合大病补充保险农村居民,因出国定居、应征入伍、死亡、被判刑收监执行、户籍迁往统筹区外等情况,当年的大病补充医疗保险费不予退还,记入大病补充医疗保险总保费中。

三、赔付标准及申赔程序

(一)赔付标准

2014年度,参保人员在新型农村合作医疗定点或认可的医疗机构住院所发生的新型农村合作医疗政策范围内的医疗费用,经新型农村合作医疗基金补偿后,符合大病保险保障范围内的个人负担医疗费用,新型农村合作医疗减免后单次个人自付部分达到3000元以上部分,按医疗费用高低实行分段确定支付比例:单次个人自付医疗费用达到3000元以上至1万元 (含1万元)部分报销50%1万元以上至3万元(含3万元)部分报销55%3万元以上至5万元(含5万元)部分报销60%5万元以上部分报销70%。每人每一自然年度由新农合大病补充保险基金支付的医疗费用最高限额为20万元。

(二)申赔程序

在全省新型农村合作医疗信息网络管理系统未健全完善,不能实行网络直报前,新农合大病补充保险的医药费用按以下程序赔付:

参保人员出院后先由个人垫付,患者(家属)带新型农村合作医疗证、身份证(户口册)、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单等相关资料到县(区)合管办与新型农村合作医疗基本医疗补偿同时审核,新型农村合作医疗基本医疗减免后符合大病补充医疗保险赔付的,填写丽江市新农合大病补充保险赔付审批表及新型农村合作医疗结算表,经县(区)合管办审核确认后交与县(区)合管办合署办公的承保公司审批(有争议的除外)后赔付。

随着新型农村合作医疗信息管理网络系统的健全,在新型农村合作医疗补偿顺利实施网络直报后,与新型农村合作医疗补偿同步实行现场即时结报新农合大病补充保险赔付。

1.参保人住院时,定点医疗机构在审核其新型农村合作医疗证的同时,由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策先行垫支现场赔付,然后由各定点医疗机构于每月20日前与新型农村合作医疗基本医疗补偿同时向县(区)合管办申报,县(区)合管办初审后,填写新农合大病补充保险赔付审批表,并附住院医疗费用收据(复印件)和新型农村合作医疗结算表,经承保公司审核后,于次月20日前支付定点医疗机构上月垫支医疗费。市外住院的参保人凭有效证件、费用结算单到各县(区)合署办公室进行申赔。

2.全省新型农村合作医疗信息管理网络系统健全后,市外也将逐步实现由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场垫支赔付后,于每月20日前向承保公司申报,审核后于次月20日前支付定点医疗机构上月垫支医疗费。

四、保障措施

(一)加强领导,精心组织

1.为确保新型农村合作医疗大病保险工作的顺利推进,成立由市政府分管领导任组长,市发改、卫生、财政、人社、民政、审计、纪检等相关部门为成员单位的市级工作领导小组,并下设办公室在市卫生局,负责具体业务工作。

2.各级各有关部门要充分认识开展新农合大病保险工作的重要性和必要性,高度重视,加强领导,周密部署,认真抓好组织实施。要各负其责,加强沟通协调,共同抓好工作落实。

(二)严格监管,规范运作

1.新农合大病补充保险政策要保持相对稳定,按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策经制定后,不得随意调整,确需要调整的,应由承保的商业保险公司提出申请,经市卫生局审核同意,报市人民政府批准后方可执行。

2.各级卫生、财政、审计等行政部门负责对丽江市新农合大病补充保险基金进行监督、管理。

3.为减轻新农合大病补充保险的管理成本,增强补充保险的抗风险能力,由市卫生局为参加新农合大病补充保险的参保人统一向有经营资质的保险公司竞标后投保,并代表参加新农合大病补充保险参保人与承保方签订书面服务协议,明确双方权利和义务,由承保的保险公司按照协议和方案要求及时做好服务和赔付工作。

在确保基金安全和参保人员按政策规定享受保险待遇的前提下,中标的商业保险公司承保我市新农合大病补充保险。

保险公司在市、县(区)卫生行政管理部门统一设置业务服务中心(站),派驻审核人员与市、县(区)合管办进行合署办公,提供一站式服务,提高理赔服务的质量和效率。

4.丽江市新农合大病补充保险由承保的保险公司承担经营风险责任,同时应制定和完善服务措施,简化赔付手续,提供快捷、优质的服务。

5.参保人员弄虚作假,骗取新农合大病补充保险基金支出或待遇的,以及协助参保人员弄虚作假的定点医疗机构及其工作人员,一经查实,根据《社会保险法》及其相关规定进行处理,情节严重构成犯罪的,移交司法部门处理。

6.保险单位(指新农合大病补充保险的商业保险公司)与被保险人(指参加新农合大病补充保险的农村居民)之间发生有关新农合大病补充保险争议时,由争议双方协商解决;协商后仍不能解决的,根据有关规定处理,也可向人民法院提起诉讼。

 

附件:《2014年度丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施细则》

 

 

 

2014年度丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施细则

 

第一章  总 则

 

第一条  为建立多层次的农村医疗保障体系,不断提高农村居民医疗保障水平,进一步减轻农村居民就医负担,缓解农村居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题,根据《2014年度丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作实施方案》制定本实施细则。

第二条  本细则所称的新型农村合作医疗大病补充医疗保险(以下简称“新农合大病补充保险”)是指参加新型农村合作医疗的农村居民,缴纳新农合保险费后,在一个自然年度内因患大病住院,在享受新型农村合作医疗补偿的同时,可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度,是新型农村合作医疗制度的补充和完善。

第三条  建立新农合大病补充保险制度应遵循以下原则:

(一)坚持政府组织、部门配合、集体扶持、群众参与、多方筹资原则。

(二)坚持政府宏观调控、商业保险运作、以收定支、保障适度、自负盈亏、可持续发展原则。

(三)坚持公开、公平、公正,科学管理、民主监督的原则。

(四)权利与义务相结合的原则。

(五)实行低缴费、高保额原则。

第四条  新农合大病补充保险为市级统筹,与新型农村合作医疗相衔接,整合资源,实行统一领导、统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例,合署办公,简化程序,方便群众,着力解决参保农村居民“因病致贫、因病返贫”问题。

第五条  市、县(区)新型农村合作医疗管理办公室(以下简称“合管办”)负责本行政区域内新农合大病补充保险的组织管理和监督检查工作。

第六条  在本市行政区域内,凡参加新农合大病补充保险以及从事与新型农村合作医疗有关的部门、单位或个人,应当遵守本细则。

 

第二章 参保对象

 

第七条  凡参加新型农村合作医疗的农村居民,同时参加新农合大病补充保险。

第八条  市卫生局为投保部门,统一为参加新农合大病补充保险的参保人向人保财险公司投保,由承保公司按照协议和本细则要求及时做好理赔服务工作。

 

第三章  服务机构

 

第九条  人保财险公司向市、县(区)合管办派出业务人员采用合署办公的形式开展新农合大病补充保险的管理与服务。人保财险公司网络系统与新农合系统未完成端口对接之前,人保财险公司派驻人员到全市二级以上新农合定点综合医疗机构进行理赔工作,全市二级以上新农合定点综合医疗机构必须为人保财险公司提供办公场所,便于为参保患者提供一站式服务,提高理赔服务的质量和效率。

第十条  市卫生局授予人保财险公司一定的新型农村合作医疗系统操作权限,以便保险公司适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况,对新农合大病补充保险理赔凭证进行审核和结算,并采取针对性的管理和干预措施。

第十一条  全市各级各类新型农村合作医疗定点医疗机构为新农合大病补充保险定点医疗机构。市合管办支持并授权人保财险公司对医疗机构的服务过程进行风险管控。人保财险公司应建立审核稽查队伍,对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督,并及时通报发现的问题,对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况,合管办要认真核实,按照协议及新型农村合作医疗管理的有关规定处理。

第十二条  人保财险公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势,对转省级或省外就医的特殊疾病,提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务,使转诊患者能够及时得到合理诊治,有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控,核实就医事实,开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。

第十三条  新农合大病补充保险资金筹集、参保管理、业务流程与新型农村合作医疗保持一致。

 

第四章  资金筹集

 

第十四条  新农合大病补充保险缴费标准为每人每年20元,每年度参保家庭及人员应由村委会(社区、办)及时公示。

第十五条  新农合大病补充保险实行市级统筹,纳入社会保险基金财政专户管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用,严禁挤占挪用。

第十六条  新农合大病补充保险费由县(区)财政于每年的310日前将保费从各县(区)新农合年度筹集资金中按每人20元标准汇划到市财政社会保险基金财政专户,再由市级财政按照市卫生局与保险公司合作协议规定按期拨付给人保财险公司。

 

第五章  理赔决算

 

第十七条  参加新农合大病补充保险的参保人,在参保年度内在新型农村合作医疗定点或认可的医疗机构住院,在新型农村合作医疗规定的病种、诊疗项目、用药目录及服务价格内发生的医药费用,新型农村合作医疗减免后单次个人自付部分达到3000元以上部分,按医疗费用高低实行分段确定支付比例:单次个人自付医疗费用达到3000元以上至1万元 (含1万元)部分报销50%1万元以上至3万元(含3万元)部分报销55%3万元以上至5万元(含5万元)部分报销60%5万元以上部分报销70%。每人每年由新农合大病补充保险基金支付的医疗费用最高限额为20万元。每一保险年度内,参保人累计赔付达到该最高限额的,在本保险年度内承保公司对该参保人的保险责任终止。

赔付计算公式为:

1.新型农村合作医疗减免后个人政策范围内自付医疗费用达到3000元以上至1万元(含1万元)=(当次住院总医药费用—新型农村合作医疗不予补偿费用-新型农村合作医疗减免金额-3000×50%

2.当新型农村合作医疗减免后个人政策范围内自付医疗费用达到1万元以上至3万元(含3万元)=(当次住院总医药费用-新型农村合作医疗不予补偿费用-新型农村合作医疗减免金额-3000×55%

3.当新型农村合作医疗减免后个人政策范围内自付医疗费用达到3万元以上至5万元(含5万元)=(当次住院总医药费用-新型农村合作医疗不予补偿费用-新型农村合作医疗减免金额-3000×60%

4.当新型农村合作医疗减免后个人政策范围内自付医疗费用达到5万元以上=(当次住院总医药费用-新型农村合作医疗不予补偿费用-新型农村合作医疗减免金额-3000×70%

第十八条  新农合大病补充保险的医药费用按以下程序赔付:

(一)市内住院:参保人员在全市范围内的定点医疗机构住院时,定点医疗机构在核实其是否参加新型农村合作医疗的同时,应对其是否参加新农合大病补充保险核实,确认已经参加的,由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场赔付(赔付资金由定点医疗机构垫支),赔付后由各定点医疗机构在新型农村合作医疗补偿同时向县(区)合管办申报,县(区)合管办初审后,填写《丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险月理赔资金审批表》和《丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险理赔登记册》并附住院医疗费用收据(复印件),于当月30日前报市合署办审核,审核通过后,由人保财险公司将赔付资金于次月20日前拨付各县(区)合管办,再由各县(区)合管办拨付定点医疗机构。市级定点医疗机构由人保财险公司直接拨付。

(二)市外住院:外出或在外的参保人员因病住院的,应选择当地公立医疗机构住院治疗,出院后3个月内,持新型农村合作医疗证、身份证(或户口本)、诊断证明、出院证明、发票、费用清单(原件)到各县(区)合管办办理理赔手续。经新型农村合作医疗减免后,符合新农合大病补充保险赔付的,经县(区)合管办与人保财险公司合署办审核确认,并填写《丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险住院费用审批表》后,由承保公司赔付。已在市外定点医疗机构即时结报住院医药费用的参保患者,也可以持新型农村合作医疗证、身份证(或户口本)、新型农村合作医疗补偿费用结算单据(原件),填写《丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险住院费用审批表》经县、区合署办审核通过后,由人保财险公司直接赔付。

(三)全省新型农村合作医疗信息管理网络系统健全后,市外也将逐步实现由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场减免的办法进行赔付。

第十九条  人保财险公司在收到县(区)合管办理赔申请之日起,20个工作日内完成赔付手续。参保人外地住院出院后,原则上要在3个月内向合管办申报赔付。

第二十条  新农合大病补充保险基金不予支付的范围,参照新型农村合作医疗有关规定执行。

第二十一条  人保财险公司每月第一周内将上月新农合大病补充保险赔付有关报表报送市合管办,每季度向市合管办报送新农合大病补充保险运行情况分析报告,由市合管办在网络或电视上进行公示,接受社会监督。

 

第六章 法律责任

 

第二十二条  新农合大病补充保险经办人员应认真履行职责,接受监督。凡工作人员有下列行为的,参保人可向卫生行政部门投诉,并由有关部门批评教育,情节严重的根据有关规定追究其相应责任,构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

(一)违反新农合大病补充保险管理规定,造成基金损失的。

(二)贪污、挪用新农合大病补充保险基金的。

(三)玩忽职守、以权谋私的。

(四)违反《中华人民共和国保险法》《社会保险法》等法律法规的。

(五)其他违反有关规定的。

第二十三条  定点医疗机构及其医务人员要严格执行国家和省、市新型农村合作医疗管理有关规定,违反相关规定的,对定点医疗机构及其当事人追究相应责任,构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

第二十四条  参保人有下列行为的,取消其参保资格,造成新农合大病补充保险资金损失的,追回损失,构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

(一)不具备参加新农合大病补充保险条件的人员,通过提供虚假材料办理参保登记的。

(二)将《新型农村合作医疗证》借给别人使用的。

(三)陈述虚假病史骗取新农合大病补充保险资金的。

(四)利用虚假材料骗取新农合大病补充保险资金的。

(五)违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的。

(六)其他违反相关规定的。 

 

第七章 保险责任

 

第二十五条  丽江市新农合大病补充保险由人保财险公司承担经营风险责任。年度运行若有结余,人保财险公司赢利率控制在5%以内(扣除运行成本外,运行成本的计算由人保财险公司作出预算,由卫生局审核后确定),年度结余资金超过5%部分可设立新农合大病补充保险基金或用于抵扣下一年度保险金缴费。

保险费结余额=[全年累计征缴汇划保费-全年累计支付赔款—运营基本成本-赢利率5%]

第二十六条  新农合大病补充保险启动运行所需的全部费用由人保财险公司承担。

第二十七条  新农合大病补充保险政策要保持相对稳定,按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策经制定后,不得随意调整,确需要调整的,应由承保公司提出申请,经丽江市卫生局审核同意报市人民政府批准后方可执行。

 

第八章  附 则

 

第二十八条  市卫生局统一与人保财险公司签订合作协议,双方根据协议要求,履行相应义务,在严格执行《丽江市新型农村合作医疗大病补充医疗保险办法》和本细则基础上,制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等,确保全市新农合大病补充保险工作的顺利实施。

第二十九条  合管办、人保财险公司、参保人、医疗机构之间发生有关新农合大病补充保险争议时,由争议双方协商解决;不能协商解决的,可提请新型农村合作医疗领导小组协调;仍然不能解决的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

第三十条  本实施细则由市卫生局负责解释。

第三十一条  本实施细则自印发之日起施行。

 

丽江市人民政府办公室                    2014317


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